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但是这个病人很奇怪。
示教室中，安静得落针可闻。
有出血的家族史很常见，但是因为这个死亡，那就罕见了。
他站起身，从李庆华的手中拿到了话筒。
……
“除此之外，还有其他的易栓症，患者有鼻出血死亡家族史，应完善抗凝血因子3、凝血因子Ⅻ等检查进一步除外遗传性凝血纤溶异常或血管病变。”
“我看大家都在分析栓塞出现的可能原因，是不是忘记分析患者多次消化道出血的原因？”
“患者是一个中老年女性，慢性病程，反复多脏器动脉血栓栓塞（心脏、脑），消化道出血。”
要问，就一定要把他们难到！
经过这种折磨，陆晨痛并快乐着，他的临床思维能力也在飞速提高。
陆晨继续道：“老师，我还注意到一点，王鹏老师没有讲出来的，但是他做的这张ppt里写了患者的家族史，她的姐姐在十岁时因“鼻出血”死亡。我感觉这一点，应该和患者在术后反复消化道出血有关。”
虽然是拍马屁的话，但是陆晨也的确从李瑶这里学到了很多。
“24小时的动态心电图做了吗？没有？”李庆华道。
他还是在自己的小本本上记了下来。
“hht，这是啥啊？”
徐忠煌顿了顿，继续道：“hht也可以累及到脑部血管，表现为颅内毛细血管扩张症，一般没有症状，多在尸检时意外发现，但也可以引起脑血管病，病变易出现出血而形成血肿，表现为自发性脑出血。根据患者姐姐有鼻出血的病史，考虑患者出血的诊断应该是hht。”
这个患者心脏和颅脑的血管没有任何问题，造影和mri结果都显示血管十分光滑。
而这种全院的大型讨论，却是在一个病例中，有各种思维的碰撞！
……
心内科的住院总李庆华，第一个站了起来。
但是风湿免疫科的老师，一下子就举出了这多大的鉴别诊断。
“嗯？”李瑶眼中露出一丝诧异，“你别停，继续说，把你知道的都说出来。”
“李老师，患者所有的心电图显示，她是没有房颤的。”王鹏道，“所以房颤导致的血栓不太可能。”
不过，众人虽然讨论得火热，每个科室都给出了各自独特的意见，但是到了最后，依旧没有得到一个合理的诊断。
陆晨感到，自己有很多思维盲点，被一点点剥脱。
第一种可能，这根血管本身出现了问题，比如血管壁的斑块破裂，形成血栓，堵塞血管。
他示意王鹏将话筒递过来。
陆晨正色道：“心脏和颅脑的血栓都不是自己长的，而是从别的地方来的！”
欧阳靖的气场非常大，他一开口说话，所有人都屏气凝神，仔细聆听。
李瑶满意地笑了笑：“很好，看得很仔细，这个鼻出血的确有问题。”
这个病他只是在课文上见过，临床上根本没碰到过。
她看着陆晨认真的模样，甚是欣慰。
台下的陆晨，听到众人的发言，内心甚是佩服。
“换句话说，患者的心脏血管和颅脑血管有点儿相似。”
只有血栓形成，并没有看到血管狭窄以及斑块破裂，所有并不是常规意义上的心梗。
“好了，我就说这么多了。”风湿免疫科的欧阳靖副主任医师发言完毕。
思考的时间结束，集体发言的时间开始。
“第一，血管病变，比如血管炎，但是患者无血液系统、肌肉关节、肝肾功能等多脏器受累表现，免疫相关抗体均阴性，故暂不考虑结缔组织病继发性血管炎。”
但是王鹏的话，却直接排除了免疫相关的疾病。
在座的众人，又陷入了沉思。
医学的诊断如同探案一般，抽丝剥茧，通过一点点线索，逐步推敲，最后得到一个最合理的解释。
她的原则，就是不问简单的问题。
“怎么个相似法？”李瑶笑了笑。
陆晨点了点头，继续道：“虽然我看不太懂患者的颅脑mri图像，但是从报告中可以看到，患者的血管是没有什么问题的，只有右侧枕叶和海马区有脑梗塞的病灶。”
他的这番分析，引起了众人的热烈讨论。
就在这时，陆晨突然注意到。
他一直没有任何动静的系统面板，突然弹出了提示。
“恭喜，接收到临床感悟，获得临床思维技能书（初级）！”
还有两章，修改之后就发。
(本章完)
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