第205章

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第205章

王鹏讲述完患者的病史之后，便开始给出各种辅助检查的结果。

比如冠脉造影、胸腹部ct、心电图以及实验室检查等指标。

王鹏道：“一个患者同时出现了心肌梗死、脑梗死，以及消化道出血，这是极为罕见的，希望众位老师能提供一个诊断或者治疗的意见。”

接下来，在座的众人有一个短暂的思考时间，然后就会开始集中讨论。

陆晨很快便看完了，患者所有的辅助检查结果。

一旁，李瑶突然小声道：“陆晨，你发现这个病例，有几个奇怪的地方没？”

陆晨眉头一挑，李老师又开始提问了。

又开始了她的“查房”模式！

他没有着急回答，再次仔细看了相关的辅助检查，缓缓道：“患者确诊为心梗，冠脉造影前降支闭塞。但是将血栓抽吸出来之后，并没有看到血管有狭窄，相反她的血管十分光滑！”

“结合患者既往无高血压、尿病、高血脂症等冠心病的危险因素，可以判断，患者并不像常规那种斑块破裂所致的心梗。”

我们常说的急性心肌梗死，是在血管有基础病变的情况下，血管狭窄、斑块破裂，然后形成了血栓堵塞了血管，导致心脏缺血缺氧，最后发生了心肌的坏死。

这时候，血液科的徐忠煌主任医师，拿到了话筒。

李庆华的发言，和陆晨想的一样。

陆晨刚刚只想到了一种房颤血栓的可能。

徐忠煌继续道：“患者，女性54岁，无肝硬化等病史，反复出现上消化道出血。胃镜检查结果示，食管——胃十二指肠未见溃疡、糜烂，胃窦、十二指肠球部近端可见丛状毛细血管扩张伴局部陈旧性出血灶。患者的姐姐还有鼻出血的病史，根据以上临床特点，考虑患者上消化道出血的原因为hht。”

陆晨竖起耳朵听了起来。

李庆华微微点头，放下话筒，坐回了原位。

欧阳靖的发言很精彩，开拓了众人的思路。

“嗯，不错。”李瑶点点头。

“做了，没有发现房颤。”

陆晨恍然大悟。

陆晨的临床经验十分有限。

陆晨笑着挠挠头，赶紧拍了一个马屁：“还是老师教得好。”

“还有一点。”陆晨顿了顿。

这时候，王鹏重新站上了讲台，道：“欧阳老师的发言特别好，把易栓症的鉴别诊断梳理了一遍，这其中，我们询问过患者的相关病史，她并没有口腔溃疡、生殖器溃疡，也没有反复流产史，相关风湿免疫指标都是正常的，初步排除了风湿免疫相关的疾病。”

陆晨闻言，微微一愣。

“最常见的可能，应该是房颤导致心房的血栓，血栓脱落导致心脏血管和颅脑的梗死。”陆晨皱眉道，“不过这个患者并没有房颤，所以应该不是房颤导致的，至于别的可能，我就不知道的。”

但是刚刚并没有人提到过。

“患者的胃镜提示十二指肠丛状毛细血管扩张，微血管受累，在系统性血管炎中多见于anca相关性血管炎、结节性多动脉炎、白塞病。该患者无系统受累表现，anca阴性，暂不考虑anca相关性血管炎、结节性多动脉炎。该患者有多级血管受累，血栓与出血同时存在，考虑白塞病可能性大，需追问患者口腔溃疡、生殖器溃疡的情况……”

李瑶每次查房，必然会问到一些很难的问题。

“我目前考虑反复多发血栓形成的原因有这么几点。”

不断有新的内容灌输到他的脑海中。

这和看书不同，看书只是在机械的记忆知识。

第二个发言的医生，是风湿免疫科的一个副主任医师欧阳靖。

“这个患者很明显是异位的血栓造成心梗和脑梗，会不会是房颤导致的血栓啊？”

李瑶小声道：“hht是遗传性出血性毛细血管扩张症，临床表现为皮肤和黏膜多发性簇状毛细血管扩张，往往鼻腔黏膜受累，可以表现为鼻出血，甚至是顽固性鼻出血，内脏也可以受累，以消化道受累多见。”

唯一有可能情况就是，血栓来自于身体的其他部位！

“那你觉得是从哪里来的呢？”李瑶询问道。

血管炎、结节性多动脉炎、白塞病……

“另外，患者还有抗磷脂综合征的可能，该患者抗心磷脂抗体阴性，血小板正常，但仍不除外该病，需追问患者有无反复流产史，并完善血沉、抗β2-gp1、狼疮抗凝物进一步明确。”

他的直觉，患者多次的消化道出血，肯定是有问题的。

风湿免疫科，可以说是最容易出现疑难杂症的科室。

但是陆晨身为一个刚上研一的学生，能判断出这一点，实属不易。

通过冠脉造影的结果，来判断血管情况，对于成熟的介入医生很简单。

陆晨听得极为认真，虽然有些地方听不太懂。

“嗯，不过你分析得已经很好了。”李瑶笑道，“一般的住院医师，甚至年轻的主治医生，可能都没有你的临床思维厉害。”

很简单的一个道理，一根血管发生了堵塞，有两种可能。

他所能想到的，便只有房颤导致血栓的这一种可能。

第二种可能，这根血管本身没有任何问题。血栓是从身体别的地方，通过血液循环来到了这个位置。